Je hormonální antikoncepce opravdu bezpečná?
Stažení hormonální antikoncepce Diane 35 na konci ledna opět vyvolalo otázku, zda je užívání pilulek proti početí vhodné. Čím dál častěji se totiž v souvislosti s jejím užíváním objevuje žilní trombóza. Mělo by být zavedeno automatické testování? A na co si dát při jejím užívání pozor?
Co je hormonální antikoncepce?
Nejčastěji tablety s obsahem hormonů, které se užívají zpravidla po dobu 21 dnů a zabraňují početí. Po 50 letech masového užívání a studií milionů žen se uvádí, že hormonální antikoncepce je účinná v 99,9 %. Byly také vypracovány a do praxe zavedeny metody, kdy se hormony podávají v depotních formách, ze kterých se uvolňují postupně. Jde o injekce podávané jednou za tři měsíce, implantáty do podkoží na vnitřní straně paže, děložní kroužky a nejnověji jsou ve vývoji poševní kroužky s hormony. V průběhu let byly vyvinuty i pilulky 3. a 4. generace, které obsahují vedle hormonů s estrogenní aktivitou také hormony progesteronového typu.
Proč se bát?
Odborníci zjistili, že pilulky Diane 35 zvyšují riziko krevních sraženin. Francouzská státní agentura pro bezpečnost léků ANSM eviduje 125 trombóz a čtyři úmrtí, která se připisují tomuto léku od roku 1987. Ve Francii přípravek Diane 35, který se používá i v Česku, bere okolo 315 000 žen. Agentura ujistila, že není důvod k panice a vyzvala pacientky, aby nepřerušovaly léčbu a kontaktovaly lékaře. V Německu, kde je sídlo výrobce, firmy Bayer, přípravek nesmí být předepisován jako antikoncepce, ale jen jako lék při hormonálních poruchách. Léky se stejným složením jako Diane 35 – Chloe, Minerva a Vreya, gynekologové indikují u mladých dívek s akné a současně je využit efekt kontraceptivní. Ve stejném smyslu je i prohlášení Státního ústavu pro kontrolu léčiv v ČR. Jde o léky určené pro léčbu závažnějších projevů akné, při masivním řídnutí vlasů a nadměrném ochlupení. Také se často užívají jako antikoncepce, což není v ČR jejich schválená indikace. Podle sdělení SÚKL je však takové jejich užití v ČR pravděpodobné.
Druhy hormonální antikoncepce
Antikoncepce kombinovaná
Preparáty obsahují jak estrogenní složku, tak některý ze syntetických gestagenů. Rozdíly jsou v tom, jak velký obsah tyto preparáty mají. Nejmodernější jsou ty s extrémně nízkou dávkou gestagenu. Patří sem antikoncepce 3. a 4. generace.
Z hlediska typu gestagenu se rozlišují:
preparáty s norethisteronem (1. generace – např. Restovar, Non-Ovlon, dnes už se nevyužívají),
preparáty s levonorgestrelem (2. generace – např. Minisiston, Microgynon, Gavistat),
preparáty s desogestrelem, norgestimatem, gestodenem (3. generace – např. Mercilon, Logest),
nových 6 progestinů vyvinutých v poslední dekádě spadá do 4. generace. Jejich společnou charakteristikou je, že nemají androgenní ani estrogenní účinky a aktivitou se blíží přirozenému progesteronu.
Jde o dienogest, drospirenon a deriváty 19-norprogesteronu (např. Yadine, Jeanine, Dienille).
Čistě gestagenní preparáty
Neobsahují estrogenní složku, vhodné pro kojící ženy.
Pilulka po styku
Podle toho, jaký mají obsah obou hormonů, je dělíme na monofázické (stejný) nebo bifázické (dávka progestinu je ve druhé polovině cyklu vyšší) či trifázické (dávka progestinu postupně stoupá, dávka estrogenu může být ve druhé třetině vyšší).
Vedlejší účinky hormonální antikoncepce
Již v průběhu 60. let minulého století se začaly objevovat práce o vedlejších účincích hormonální antikoncepce. Nebyly jenom negativní – některé ženy pozorovaly úpravu menstruačního cyklu, lepší pleť a zmírnění předmenstruačního napětí. Byly však také uváděny bolesti hlavy, nausea (nevolnost), napětí v prsou, závratě, přibývání na váze, kardiovaskulární problémy a zejména žilní trombóza. Ta byla od samého začátku sledována jako nejvážnější možný nežádoucí účinek hormonální antikoncepce.
Riziko trombózy
Prestižní lékařský časopis JAMA uvedl, že v letech 1961–1963 bylo výrobcům hlášeno na 347 případů tromboembolie, avšak současně účastníci konference konstatovali, že riziko vzniku trombózy je malé a že je srovnatelné s výskytem trombóz v těhotenství u žen, které nebraly žádnou antikoncepci.
Rozsáhlé dánské studie z let 2010–2012 uvádějí zhodnocení zdravotních záznamů 10,4 milionu dánských žen ve věku 15–49 let z období let 1995–2005. Analýzy zahrnují 3,3 milionu žen, které užívají hormonální antikoncepci v současnosti, 2,3 milionu žen, které ji užívaly v minulosti, a 4,8 milionu žen, které ji neužívaly nikdy. V tomto souboru se vyskytlo 4213 případů žilní trombózy, z toho bylo 2045 uživatelek antikoncepce. Podle autorů bylo riziko žilní trombózy u žen, které neužívaly hormonální antikoncepci, 3 na 10 000, zatímco u uživatelek hormonální antikoncepce bylo riziko dvojnásobné – 6,26 na 10 000. Do hry dále vstupuje doba užívání, kdy se výskyt žilní trombózy objevuje častěji v prvních letech, ale zvyšuje se také se zvyšujícím se věkem ženy.
V ČR bylo od roku 2008 SÚKL nahlášeno 15 případů tromboembolické nemoci u žen a dívek užívajících přípravky s obsahem ethinylestradiolu a cyproteron acetátu (složení Diane 35). Nahlášený výskyt je na našem území nižší (velmi zhruba 5–10×) než očekávaný výskyt, který se odhaduje až na 40 případů na 100 000 žen užívajících tyto přípravky během roku. Je doloženo, že nejvyšší výskyt tromboembolií je během prvního roku léčby.
V těchto případech zvažujte testování:
kouření
cukrovka
nadváha
vyšší krevní tlak
porucha srdečního rytmu
křečové žíly
migréna
epilepsie
vyšší hladina cholesterolu
onemocnění jater nebo žlučníku
chloasma (žlutohnědavé skvrny na kůži, zvláště v obličeji)
systémový lupus erythematodes (SLE – chronické onemocnění postihující různé orgány, ale zejména kůži celého těla)
hemolyticko-uremický syndrom (HUS – poruchy krevní srážlivosti, které způsobují zejména selhání ledvin) srpkovitá anémie
Bližší specifikace naleznete v Doporučení k předpisu kombinované hormonální antikoncepce na www.prolekare.cz
Jak se otestovat?
Pojišťovny hradí testy DNA jen rizikovým skupinám žen.
Pokud máte podezření na trombózu, existují tyto možnosti:
Testy na hematologii
Gynekolog či obvodní lékař vypíše žádost, na základě které vám udělají příslušné testy v odběrovém centru. V Praze například na Karlově náměstí, Poliklinika Karlovo náměstí 32, Praha 2, budova B, 1. patro.
Test u soukromé firmy
Vyšetření trombofilní mutace zajišťuje např. klinika Santé (www.sante.cz), a to odběrem krevního vzorku, který je podroben genetické analýze. Cena vyšetření je 2300 Kč.
Domácí test
V lékárně lze koupit Test genetických dispozic (hlubokožilní trombóza) společnosti Gentest, který zaručuje spolehlivost výsledku na minimálně 90 %. Nabízí např. Lékarna.cz za 7 980 Kč. www.lekarna.cz
Náš tip:
Domácí test od Gentestu se skládá z odběrové sady, která obsahuje lancetu (nástroj na odběr krve z prstu), speciální testovací papírek a uzavíratelný igelitový pytlík, kam se papírek s krevním vzorkem vkládá. www.gentest.cz
HA snižuje riziko rakoviny dělohy a vaječníků
Časopis Lancet uvedl, že za posledních padesát let od zavedení antikoncepční pilulky s estrogeny zabránila tato pilulka nejméně 200 000 případů rakoviny vaječníků u žen po celém světě. Bez HA by polovina těchto žen zemřela. Užívání kombinované HA snižuje o 50 % riziko vzniku endometriálního karcinomu, nejčastěji se vyskytujícího typu rakoviny dělohy. K tomuto závěru dospěl v roce 2010 Alfred Mueck se svými spolupracovníky z univerzitní kliniky v Tübingen v Německu. Tito badatelé a lékaři pečlivě
prověřili a porovnali závěry z 15 studií jiných autorů. Zjistili rovněž, že ochranný účinek HA přetrvává déle než 10–20 let po přerušení užívání antikoncepčních pilulek. Jednalo se o pilulky s 30–50 µg ethinylestradiolu jako denní dávkou a s kombinovaným progesteronem – čím vyšší byla dávka hormonů s progesteronovou aktivitou, tím vyšší byl ochranný účinek. Na druhé straně však bývá HA spojována s vyšším rizikem vzniku rakoviny děložního čípku, což se však vysvětluje tím, že sexuálně aktivní ženy mají vyšší riziko nákazy HPV. Ženy užívající HA mají také vyšší riziko rakoviny jater, ale přímý vztah mezi HA a zhoubnými nádory jater není zcela jednoznačný.
Jak HA ovlivňuje nálady
HA zdaleka nezasahuje jen do pohlavních hormonů, ale několikastupňovou zpětnou vazbou ovlivňuje i funkce a hladiny dalších hormonů včetně neuromediátorů. Dnes už víme, že hormonálně aktivní tkáně nejsou jen ty dříve striktně vyjmenované (vaječníky, štítná žláza, nadledvinky, pankreas a další), ale že velmi aktivním orgánem s vnitřní hormonální sekrecí je například i mozek. Vezmeme-li v úvahu například těhotenství, které je novým rovnovážným stavem v organismu a je to stav zcela fyziologický, nemůžeme opominout často zmiňované výkyvy v myšlení, náladách a chování těhotné ženy. I po ukončení těhotenství se nová adaptace na další fyziologický stav děje minimálně během známých 6 týdnů.
„Během podávání HA je žena vystavena nutnosti se dlouhodobě – roky – vyrovnávat s nepřirozeně nerovnovážným stavem a patrně to pro její psychiku bude něco znamenat. Argumentace, že hormonální dávky v moderních antikoncepčních pilulkách jsou minimální, neobstojí. Jedná se o dlouhodobě kumulativní jev nerovnováhy. Respektive nově nastavené nefyziologické rovnováhy. Tedy velká zátěž na neustále aktivované adaptační mechanismy. Buněčné regulace se velmi brzy vyčerpají a navodí se nová nerovnováha, která je klientkou považovaná časem za normu. Snížená sexuální apetence, emoční otupělost, subdepresivní ladění se stávají novým životním normativem těchto žen. I z tohoto důvodu je velmi neblahá dlouhodobá hormonální antikoncepce u mladistvých dívek. Letité podávání nepříznivě modeluje osobnost a predisponuje patologické životní vzorce v nastupující dospělosti.“
MUDr. Jarmila Klímová, psychosomatický lékař
Historie
První hormonální pilulka proti početí (anti baby pill) se objevila na trhu v roce 1961 a zásadním způsobem změnila život milionů žen na celém světě. Změnila vztah ženy k sexu a stala se jedním z nejvýznamnějších nástrojů plánovaného rodičovství. Díky pilulce mohla žena začít plánovat počet dětí, vybrat pro své těhotenství vhodné životní období a zvolit intervaly mezi graviditami. Vznik pilulky byl umožněn přípravou a výrobou syntetického ženského hormonu ethinylestradiolu, který si i při podání ústy zachovává svou hormonální aktivitu. I když za 50 let své existence prodělala orální antikoncepční pilulka bouřlivý vývoj, zvýšila se její účinnost i její bezpečnost, ethinylestradiol se používá dodnes. Pozornost veřejnosti upoutala tato molekula ve spojení
s pilulkou Diane 35, jejíž prodej Francie pozastavila k 30. lednu 2013.
Otázka pro odborníky:
Mělo by být zavedeno automatické testování na trombofilní mutace?
Prof. MUDr. Lukáš Rob, Csc.
přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky UK 2. LF a FN Motol
„Testování na predispozici podle mě žádná země zatím plošně nezavedla a myslím, že se tak ani nestane. Nešlo by se dopočítat.“
Doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.
hematolog
„Jednoznačně ne. Za prvé se v ČR testují i mutace, které nejsou vůbec trombofilní, což je ekonomická ztráta, pouze 2 mutace, které jsou vyšetřovány, jsou spojeny s rizikem VTE – F V Leiden v heterozygotní formě a mutace F II20210a v heterozygotní formě. Obě jsou sice v populaci poměrně frekventní, ale nemají velký trombofilní potenciál.“
MUDr. Petr Pícha
primář GynCentra Praha
„Samozřejmě že by bylo ideální provést testy u všech žadatelek o hormonální antikoncepci, z ekonomického hlediska je to ale naprosto neprostupné. Ani my v GynCentru nebudeme standardně testovat, není šance, aby pojišťovny tuto péči uhradily. Cena základního testu se pohybuje kolem 5 500 Kč, a tak si myslím, že i pro většinu pacientek je nedostupná, kdyby si ji chtěly zaplatit samy.“
prof. RNDr. Anna Strunecká, DrSc.
„Zvýšené riziko vzniku trombózy po užívání hormonální antikoncepce je známé od jejího zavedení v roce 1961. Je však stále považováno za relativně nízké v poměru k počtu žen, které hormonální antikoncepci užívají, a v porovnání se zdravotními a život ohrožujícími situacemi v případech nechtěného těhotenství. Za zákazem pilulek Diane 35 a velikou publicitou tohoto opatření je možné spatřovat i jiné zájmy než pouhou starost o zdraví žen. Na druhé straně by jistě bylo vhodné, kdyby měli gynekologové a praktičtí lékaři přehledné statistické údaje o výskytu trombózy po užívání různých kombinací a dávek hormonálních preparátů, nebo alespoň údaje pro preparáty běžně dostupné na trhu v ČR a ženám radili při jejich výběru. Testování se mi jeví v mnoha případech jako zbytečné a finančně náročné.“
MUDr. Helena Máslová
Centrum psychosomatické péče
„V míře předepisování hormonální antikoncepce patříme ke světové špičce. Viděla jsem už příliš mnoho komplikací a také jsem opakovaně narazila na ženy, kterým po tromboembolické příhodě nikdo nesdělil, že mají vysadit antikoncepci. Pro nás by mělo být závazné doporučení WHO, která už v roce 2009 nedoporučila její předepisování u žen s obezitou, kouřením, dyslipidémií a cukrovkou. A ohledně screeningu si myslím, že to tak drahé být nemusí, stačilo by vyšetření nejfrekventnějších frombofilních mutací.“
